Здравеопазване, основано на ползите - новата концепция за подобряване на здравните системи

Светът все повече ще търси и ще се преориентира към разходоспестяващи здравни модели, за да „изравни“ скоростите между бурния прогрес на иновациите в медицината и възможностите за масовото им прилагане. Един от възможните верни отговори в това уравнение е новата концепция „Здравеопазването, основано на ползите“ (Value Based Health Care, VBHC). Тя е разработена от Harvard Business School с участието на двама от най-големите научни авторитети в света на концептуалните идеи в икономиката и бизнеса - проф. Робърт Каплан и проф. Майкъл Портър.

Изцяло новата методика бе представена наскоро лично от проф. Каплан и на експертна среща в София по инициатива на неправителствената организация Future Values. Нейният основател д-р Славейко Джамбазов и още един от гост-лекторите на срещата София проф. Ник Гулдемонд от Лайденския университет в Нидерландия, обясняват в специално интервю за „Мениджър Нюз“ какво представлява новият модел за организиране на здравните системи , какъв е потенциалът му за реформиране и подобряване на здравните грижи и какви възможностите за внедряването му на държавно ниво  

- Каква е концепцията на иновативния модел “Здравеопазване, основано на ползите” (Value Based Healthcare, VBHС)?

Проф. Ник Гулдемонд: В основата си, VBHС е метод на заплащане за резултат, базиран на концепцията за полза и измерване на резултати. Терминът „полза“  обхваща не само медицинските резултати и е по-специфичен от концепцията за качество на живот. Полза, от гледна точка на резултатите, се определя преди всичко от резултатите, които са важни за пациентите, спрямо техните ежедневни нужди и очаквания. Това звучи като нещо обичайно, но начинът на предлагане и организиране на здравеопазването по методологията на VBHС значително се различава от съвременните практики в повечето здравни системи по света.

На първо място, за да се постигнат по-добри резултати, различните аспекти и етапи на предоставяне на здравни грижи (превенция, скрининг, диагностика, интервенция, възстановяване/рехабилитация, наблюдение/проследяване) трябва да бъдат съобразени с нуждите на отделните пациенти през целия цикъл на грижи (път на пациента). С други думи, подобрението на отделни аспекти и етапи, например само диагностиката, доста често оказва минимален ефект върху цялостните резултати, съответно и ползи: необходимо е да се постави фокус върху всички етапи от пътя на пациента.

Фрагментацията на здравеопазването в предоставянето на здравни грижи, на предаването на информация между здравните специалисти, както и финансирането на  отделните етапи в предоставянето на здравни грижи и отделните организации, т.е. заплащане за количество, а не за качество, са в разрез с VBHС концепцията.

Съгласно VBHС, здравните специалисти трябва да работят в синергична мрежа, фокусирана върху създаване на ползи за пациентите и носят съвместна отговорност за резултатите. По този начин заплащането на ангажираните здравни специалисти се базира на постигане на по-добри резултати в целия цикъл на грижи, а не на това, каква дейност всеки отделен професионалист извършва. Това води до по-високо качество на грижите, по-добра ефикасност и по-добра разходна ефективност, а удовлетворението на здравните специалисти и финансовите стимули са възможни чрез споделени спестявания.

Д-р Славейко Джамбазов: В основата на тази фина настройка стои максималната полза за пациентите. В момента дете с диабет тип 1 се препраща от изследване на изследване и от специалист на специалист, като всеки от специалистите се грижи за специфични симптоми или усложнения, за които е обучен. Според философията на VBHС целият екип следва да работи на едно място, под едно управление, споделяйки съвместна отговорност за резултатите и разходите. И на тях се заплаща на годишна база за постигнатите резултати в лечението на това хронично заболяване. Повече от 30% от децата с диабет тип 1 в Холандия се лекуват по този начин, с много по-добри резултати, по-нисък брой на хоспитализациите, по-ниски разходи за обществото и по-високи доходи за екипа.

- Как този модел може да бъде внедрен на ниво държава?

Проф. Ник Гулдемонд: Обикновено това се прави на местно/регионално ниво, тъй като е необходима реорганизация на предоставянето на здравни услуги с участието на всички ангажирани участници, включително представители на пациентите. Такъв екосистемен подход е важен за адаптирането на принципите на VBHС към локалната среда и механиката на здравеопазването, напр. инфраструктура, население, културни аспекти и т.н. В България определено има добра основа, върху която да се стъпи - не е въпрос на радикална промяна, а на това да се използват добрите практики, които вече са факт, и да се интегрират като подобрени услуги. Разбира се, тези регионални инициативи трябва да бъдат подкрепяни и координирани на национално ниво, за да се избегне фрагментацията.    

Д-р Славейко Джамбазов: Вече има много добри примери в извънболничната и денталната помощ, в специализираната болнична помощ – онкология, офталмология и др. Имаме нужда от тези пилотни проекти, за да представим на НЗОК доказателства, че тази стратегия за предоставяне на здравни грижи работи, с по-добри резултати и по-ниски разходи. В България има пример в извънболничната помощ, където се полагат грижи за над 1000 педиатрични пациенти с астма, без хоспитализация. Следващата стъпка би  могла да бъде предложение към НЗОК за пакетно плащане за лечението на тези млади пациенти на годишна база в зависимост от постигнатите резултати, по-ниска честота на  усложненията и хоспитализациите. Освен астмата, резултатите, които следва да се измерват при диабет тип 1, са лесни за формулиране и имплементация при VBHC подход. Трябва да започнем отнякъде и както виждате, измерването на резултатите е отправна точка – резултатите, свързани с пациента!

- Каква е възможната трансформация на нашата здравна система, ако се въведе подходът "Здравеопазване, основано на ползите"?

Проф. Ник Гулдемонд: Подходите за трансформация в здравеопазването в съществуващи здравни системи ни научиха, че най-добре би било да се  започне от инициативи и ангажирани участници, които вече работят в тази посока, за да се показват нагледно примери и да се ангажират организации, които са със сходно мислене. За постигането на тази цел е необходимо да се допусне експериментиране в границите на съществуващата регулаторна рамка на здравеопазването и финансовата система. Инициативите трябва да достигат до различни сегменти от системата. Тези инициативи да се разширят в други области и диагнози. Да се подсигури подкрепа със знание и експертиза за различни инициативи, за да се преодолеят специфичните предизвикателства. Да се създаде и подкрепи обучението между отделните заинтересовани страни, ангажирани в различни инициативи. Да се подсигури управление, координация и мониторинг на различните инициативи на централно ниво с подходящо избрани и независими членове.

Д-р Славейко Джамбазов: Предизвикателствата пред здравните системи днес включват неефективни процеси, сложни, изтощителни или неясни пътища на пациентите, фрагментирани или несъществуващи данни за здравните и свързаните с пациентите резултати и разходи, липса на комуникация, неефективна първична помощ и т.н. Към момента в много държави се заплаща за обем дейност, вкл. се заплаща за лечение на усложненията, възникнали в резултати на лечението, вместо за ползите от лечението, т.е. за постигнатите резултати. Плащаме все повече и повече за все по-незадоволителни резултати – ето защо повечето здравни системи в икономически развития свят са в криза. И това трябва да спре! Иновативните доставчици на здравни грижи и иновативните политици по света трансформират здравеопазването чрез VBHС  –  възнаграждават резултати, а не обем дейност, заплащат за целия цикъл на грижи, а не за отделни услуги. По този начин мултидисциплинарният екип се мотивира да работи в колектив, преследвайки една и съща цел, а инвеститорите създават подходящата за това среда– интегрирани лечебни секции.

- Колко време и усилия са необходими, за да се случи такава реорганизация?

Проф. Ник Гулдемонд: Човешкият ресурс е най-важният ресурс, от който се нуждаем. Подобряването и реорганизацията на услугите би следвало да започне посредством предоставянето на визия за това как би могло да изглежда здравеопазването в България. Съдържанието и стратегиите (описани по-горе) би следвало да бъдат имплементирани в план за действие с цели, задачи, дейности и отговорности със свързаните с тях разбивки на разходите за всяка отделна инициатива. За въвеждането на VBHС е необходимо да се направи общ преглед на публичните и частните финансови източници, както и методите на заплащане и изпълнение, които могат да подкрепят дейности, свързани с процеса на трансформация и имплементация.

Д-р Славейко Джамбазов: VBHC е лесна за разбиране методика – моите студенти я усвояват за един уикенд, но е трудна за имплементация на системно ниво. Промяната винаги е трудна! Най-краткият път за това е лечебните заведения да бъдат стимулирани, за предоставяне на пакетни заплащания за целия цикъл на лечение и постигането на по-добри резултати. Един пример е пакетната цена за смяна на тазобедрена става, в която са включени престоят, лечението и операцията, изследванията, медицинските изделия и медикаментите, проследяването в последващите 3-6 месеца, рехабилитацията. В случай на усложнения, свързани с качеството на услугата, те са за сметка на лечебното заведение. Разбира се, високорисковите пациенти би следвало да бъдат изключени от този вид заплащане и за тях то се извършва на базата на диагностично-свързани групи (или клинични пътеки), но за всички останали пациенти лечебните заведения ще бъдат стимулирани да предоставят по-качествена грижа. В Швеция този модел работи от вече над 10 години и е изключително успешен. Именно него преподаваме в нашите курсове. Въпросът тук е каква е стойността на тази пакетна цена и какво включва, като в това остойностяване трябва да вземат участие всички заинтересовани страни, а пилотните проекти могат да бъдат финансирани чрез европейски фондове, Световната банка и др. Аз вярвам, че с правилните стимули, лечебните заведения много бързо ще намерят начин как да предоставят по-качествена грижа.

- Какви са предимствата и възможните недостатъци на новата методика?

Проф. Ник Гулдемонд: Най-важното предимство е по-добрата грижа за гражданите и в крайна сметка по-доброто качество на живот на обществото. За професионалистите този подход осигурява по-голяма удовлетвореност и проява на професионализъм, докато споделените спестявания и разходно-ефективните услуги предоставят място за допълнителни инвестиции, напр. в диагностика и персонализирано лечение. Както стана ясно, внедряването на VBHС не е лесна задача и енергията за реализацията ѝ се губи без правилна визия, стратегия и изпълнение. Това е отговорност не само на правителството и здравното министерство, но и на всички здравни специалисти.

Д-р Славейко Джамбазов: Потенциалният недостатък се изразява в сложността на измерването на резултатите, което обикновено предизвиква несигурност и съмнение у доставчиците на здравни грижи. Добрата новина е, че има безопасни начини за стартиране в рамките на период от 3-5 години. Въпреки това, трябва да разберем, че с постоянното нарастване на разходите и несъответстващите резултати, нямаме много голям избор.

- Има ли потенциал тази концепция за прилагане и в други сектори освен в здравеопазването?

Проф. Ник Гулдемонд: Да, например качеството на продуктите и услугите на ресторантите е значително подобрено през последните десетилетия чрез прилагане на по-добър подход, ориентиран към клиента и наличност/прозрачност на резултатите/оценката.

Д-р Славейко Джамбазов: В ресторантите не плащаме на сервитьора, на готвача, на управителя и на собственика поотделно. Всяка друга индустрия на практика е индустрия, базирана на резултатите – никой не плаща на строителството, ИТ или транспорта за времето, прекарано в работа, а за постигнатите резултати. И това води до по-висока ефективност. Ако плащате на строителни фирми за престой на строителната площадка, вероятно те също няма да бъдат ефективни. Нуждаем се от ефективни и реорганизирани здравни системи, за да отговорим на нуждата на пациентите. На този етап разполагаме с достатъчно време, за да имплементираме иновативната методология в българското здравеопазване, което ще ни помогне да избегнем последиците от повишаващите се разходи и неефективността на настоящата система.

Нина Панова